おケガ（健保）整体（リラクゼーション）交通事故（自動車保険・自賠責）労災その他

第一希望（必須）

第二希望（任意）

※ご記載いただく内容

• ・おケガの場合：おケガの場所など

• ・整体の場合：ご希望のお時間（30分／45分／60分）など

• ・交通事故：事故日、保険会社名、おケガの状態など

• ・労災：事故日、おケガの状態など